Το άρθρο αυτό ξεκίνησε και ολοκληρώθηκε μέσα σε 3 ώρες χωρίς να έχω καταλάβει καν ότι το γράφω. Αυτό οφείλεται σε ένα πολύ ενδιαφέρον άρθρο    (Eyal Lederman 2007) που μοιράστηκε μαζί μου ένας πολύ καλός επιστήμονας και συνεργάτης ο Κώστας Σακελαρίου. Το θέμα που διερευνά ο  Lederman 2007 είναι ο πόνος στην μέση και ο ρόλος του εγκάρσιου κοιλιακού και των ασκήσεων τύπου ”Core Stability” (Ναι,συμπεριλαμβανομένης και της σανίδας) στην πρόληψη και εξάλειψη του.

Όλα ξεκίνησαν κάπως έτσι στις 12.05 του 2016.

Κώστας:

”Εκλεκτέ φίλε και συνεργάτη σε καλησπερίζω. Θεώρησα καλύτερο να σου το πω μέσω μηνύματος, απλά επειδή ξέρω ότι σου αρέσει να ενημερώνεσαι. Σου στέλνω ένα άρθρο λοιπόν που αποτέλεσε για εμάς ένα δυνατό χαστούκι, οπότε σειρά σου και σένα. Με όλο το σεβασμό και την εκτίμησή μου για την εξαιρετική σου δουλειά.”

Η πρόοδος σε ένα τομέα απαιτεί και επιβάλει διαφωνία με επιστημονική δομή και επιχειρήματα. Όχι διαφωνία απλά για την ύπαρξη διαφορετικής άποψης και μόνο. Κάθε ευκαιρία για συναναστροφή και η αλληλεπίδραση  με επιστήμονες σαν τον Κώστα, τoν Γρηγόρη, τον Διαμαντή και τον Αντρέα, το Γιάννη (…) είναι πραγματικό δώρο.

Επί της ουσίας

1) Ο Lederman εύλογα διερωτάται γιατί ορισμένες πληθυσμιακές ομάδες όπως οι εγκυμονούσες, κατά την διάρκεια και μετά την εγκυμοσύνη δεν εμφανίζουν μεγαλύτερα ποσοστά πόνου στην μέση:

”It would be expected that during this period there would be minimal spinal support / stabilisation from the slack abdominal muscles and their fascia. Would this increase the likelihood for back pain?”

Χωρίς να θεωρώ δεδομένο ότι ο πόνος στην μέση σχετίζεται αποκλειστικά με την αδυναμία του εγκάρσιου κοιλιακού, έχω τον εξής προβληματισμό:

Την γενικότερη προσαρμογή της κινητικής δραστηριότητας των εγκύων πριν και αφού γεννήσουν. Με λίγα λόγια το δείγμα και ότι σχετίζεται με την ημερήσια κινητική δραστηριότητα του. Στην πλειονότητα τους λόγω γενικότερης εξάντλησης τους και υπερπροστασίας η κινητική δραστηριότητα τους προσαρμόζεται κατά κάποιο τρόπο στην μυοσκελετική ευρωστία τους την συγκεκριμένη περίοδο. Αυτός είναι και ο γενικότερος προβληματισμός μου σε όλες τις σχετικές έρευνες. Τα προβλήματα μπορεί να αρχίζουν, όταν ζητάς περισσότερα από κάποιον που μπορεί λιγότερα.

2) Ο Lederman συνεχίζοντας πολύ σωστά διερωτάται πώς ο πόνος στην μέση υποχωρεί σημαντικά μετά την γέννα και ενώ ο εγκάρσιος κοιλιακός συνεχίζει να εμφανίζεται επιμηκυμένος με μειωμένη λειτουργική απόδοση.

”Yet, this was a period when back pain was dramatically reduced. How can it be that back and pelvic pain is improving during a period of profound abdominal muscle inefficiency?”

Μήπως από το ότι έφυγε ξαφνικά ένα σημαντικό φορτίο από την κοιλιακή χώρα, ενώ προοδευτικά τους προηγούμενους 9 μήνες έχουν δημιουργηθεί ανάλογες μυοσκελετικές προσαρμογές για την διαχείριση αυτού του πρόσθετου φορτίου;

Στο μυαλό μου έρχεται η εξής εικόνα:

Έναν άνθρωπο με προσαρμογές στην γήινη βαρύτητα, ξαφνικά να κινείται στην Σελήνη.

Παχυσαρκία και πόνος στην μέση

3) Ο Lederman αναφέρεται σε άλλη μια πληθυσμιακή ομάδα όπου δομή και η λειτουργική απόδοση του εγκάρσιου κοιλιακού επηρεάζεται αρνητικά χωρίς όμως ανάλογη (αδύναμη συσχέτιση) αύξηση των συμπτωμάτων πόνου στην μέση.

”Another potential source of information on the relationship between altered abdominal muscle function and back pain is the literature on obesity. One would expect, as inpregnancy, the distention of the abdomen to disrupt the normal mechanics and control of the trunk muscle, including TrA. According to CS model this should result in an increased incidence of back pain among this group. Yet, epidemiological studies demonstrate weight gains and obesity are only weakly associated with lower back pain [16]. According to the CS model we should be seeing an epidemic of back pain in overweight individuals.”

Παρόμοιες σκέψεις με το 1 και 2. Προοδευτική αύξηση του βάρους, μυοσκελετική και κινητική (είδος και ποσότητα) προσαρμογή του ατόμου. Δεν έχω δει πολλούς παχύσαρκους να τρέχουν μαραθώνιο.

The timing issue

4) Ο Lederman αναφέρεται στην σχέση καθυστερημένης σύσπασης του εγκάρσιου κοιλιακού και την πραγματική ύπαρξη συνεπειών ή τρόπου βελτίωσης του συγχρονισμού.

Συμφωνώ με τον Lederman.

The strength issue

Οι υποθέσεις που πραγματεύεται ο Lederman :

5) That loss of core muscle strength could lead to back injury

6) That increasing core strength can alleviate back pain

”These low levels of activation raise the question of why strength exercises are prescribed when such low levels of co-contraction forces are needed for functional movement. Such low co-contraction levels suggest the strength losses are unlikely ever to be an issue for spinal stabilisation. A person would have to loose substantial trunk muscle mass before it will destabilise the spine!” 

Αν θυμάμαι καλά τουλάχιστον από το κλασικό βιβλίο του Stuart Mcgill (Low Back Disorders) η αντοχή των μυών του κορμού (πρόσθιας και οπίσθιας επιφάνειας) έχει μεγαλύτερη σημασία και όχι η μέγιστη δύναμη.

Δεν διαφωνώ με τον βασικό προβληματισμό αυτής της πρότασης αλλά πρέπει να αναφέρω ένα σημείο που συχνά και οι δύο πλευρές παραβλέπουν:

Πόσο από κάτι καλό, είναι αρκετό;

Πόση περίσσια δύναμης ή αντοχής μπορεί να είναι ουσιαστική (χρηστική) για τον μέσο ασκούμενο, τον ερασιτέχνη ή επαγγελματία αθλητή;

Πόση αύξηση της μυϊκής δύναμης ή αντοχής είναι αρκετή;

Η απάντηση για εμένα εξαρτάται πάντα από το δείγμα και τις ημερήσιες κινητικές του ανάγκες.

Lederman

”During walking rectus abdominis has a average activity of 2%
maximal voluntary contraction (MVC) and external oblique 5% MVC [43]. During
standing “active” stabilisation is achieved by very low levels of co-contraction of trunk
flexors and extensor, estimated at less than 1% MVC rising up to 3% MVC when a 32 Kg
weight is added to the torso. With a back injury it is estimated to raise these values by
only 2.5% MVC for the unloaded and loaded models [44]. During bending and lifting a
weight of about 15 kg co-contraction increases by only 1.5% MVC [45].”

”These low levels of activation raise the question of why strength exercises are prescribed
when such low levels of co-contraction forces are needed for functional movement. Such
low co-contraction levels suggest the strength losses are unlikely ever to be an issue for
spinal stabilisation. A person would have to loose substantial trunk muscle mass before it
will destabilise the spine!”

Τα 32kg άρσης που αναφέρει ο ερευνητής απέχουν ή μπορεί να απέχουν πολύ μακριά από την αντίσταση ή τον συνολικό όγκο (ή τις δυνάμεις που δέχεται η σπονδυλική στήλη) που καλείτε να διαχειριστεί ο εκάστοτε μη ασκούμενος, μέσος ασκούμενος, ερασιτέχνης ή επαγγελματίας αθλητής σε βάθος χρόνου. Προσωπικά εκτιμώ ότι η αντοχή αυτών των μυών σε υπομέγιστα καθημερινά φορτία φαίνεται να παίζει σημαντικότερο ρόλο από την μέγιστη δύναμη τους.

Το δείγμα και οι κινητικές τους συνήθειες στην διερεύνηση αυτού του ερωτήματος παίζει καθοριστικό ρόλο.

Παράδειγμα

Ένα απλό εμπειρικό παράδειγμα είναι και η συμμετοχή σε σπριντ 40-100μ. Προσωπικά αλλά και οι περισσότεροι πελάτες μου, ακόμα και οι πιο έμπειροι προπονητικά σε προγράμματα αντιστάσεων, την επόμενη μέρα είναι πιασμένοι τόσο στην κοιλιακή χώρα όσο και στα κάτω άκρα.

Επίσης εδώ η διάκριση ανάμεσα σε δύναμη και αντοχή κρίνεται αναγκαία καθώς θεωρώ ότι είναι πολύ πιθανό να υπάρχει διαφορά ανάμεσα στην διαχείριση (γενικότερα από τους μυς του κορμού) ενός φορτίου με διαφορετική συχνότητα και διάρκεια εφαρμογής.

Πιστεύω ότι έχουμε πολύ δρόμο ακόμα στην ποσοτικοποίηση και τον προσδιορισμό του απαιτούμενου προπονητικού ερεθίσματος καθώς επίσης και την μέθοδο ανάπτυξης της μυϊκής ευρωστίας αυτών των μυών για την επίτευξη ουσιαστικών αποτελεσμάτων (όπου και αν υπάρχουν).

Χωρίς να θεωρώ ότι η εξωτερική ηλεκτρομυογραφία είναι ”τέρας” ακρίβειας εδώ υπάρχουν αρκετές ασκήσεις που μπορούν να μεταφέρουν την MVC πάνω από το 70% σε αρκετούς μυς του κορμού (δυστυχώς δεν αναφέρει τον εγκάρσιο). Το αν συμπεριλαμβάνονται ή όχι σε ένα πρόγραμμα άσκησης τύπου Core Stability άλλη ιστορία ή οποία μας επιστρέφει στην προηγούμενη παράγραφο.

The single / core muscle activation problem

7) Εδώ ο Lederman με βρίσκει απόλυτα σύμφωνο με συνοπτικές διαδικασίες.

”One of the principles of CS is to teach the individuals how to isolate their TrA from the rest of the abdominal muscles or to isolate the “core muscle” from “global” muscles.”

”This would be impractical, next to impossible and potentially dangerous – “Individuals in an externally loaded state appear to select a
natural muscular activation pattern appropriate to maintain spine stability sufficiently. Conscious adjustments in individual muscles around this natural level may actually decrease the stability margin of safety”[63].”

CS and training in relation to motor learning and training issues

8) Για άλλη μια φορά πολύ σημαντικές παρατηρίσεις απο τον  Lederman

One of the principles of CS is to teach the individuals how to isolate their TrA from the
rest of the abdominal muscles or to isolate the “core muscle” from “global” muscles.

”Similarity / specificity principles – when we train for an activity we become skilled at performing it. So if we practice playing the piano we become a good pianist, hence a similarity principle. We can’t learn to play the piano by practicing the banjo. This adaptation to the activity is not only reserved to learning processes, it has profound physical manifestations – hence the specificity principle in training [74]. For that reason a weight trainer looks physically different to a marathon runner.”

Δεν μπορώ παρά να συμφωνήσω. Το παράδειγμα με το σπριντ 100μ φαίνεται να το επιβεβαιώνουν. Όλοι τους έκαναν ασκήσεις κορμού και όλοι τους πιάστηκαν σαν αρχάριοι!

Τελευταία διαπιστώνω μια ιδιαίτερη προσπάθεια της αθλητικής έρευνας για την εξακρίβωση πιθανού μεταφερόμενου οφέλους ασκήσεων με αντιστάσεις που εκτελούνται στο ίδιο επίπεδο κίνησης με το εκάστοτε σπορ. Μέσα στα πλαίσια της γενικής φυσικής κατάστασης όμως, ακόμα όλα έχουν την θέση τους. Πρόσφατα διάβαζα μια πολύ καλή ανασκόπηση βιβλιογραφίας για την επίδραση της ξηρής προπόνησης σε αγωνίσματα κολύμβησης. Όλοι οι αθλητές κολύμβησης την ενσωματώνουν στο εβδομαδιαίο πρόγραμμα άσκησης ακόμα και αν η έρευνα δεν ξέρει ακόμα πόσο και με ποιο τρόπο βοηθά την απόδοση των κολυμβητών. Το τελικό συμπέρασμα της ανασκόπησης ήταν :

” Φαίνεται να υποστηρίζει την απόδοση των κολυμβητών” έμμεσα, άμεσα; Δεν ξέρουν ακόμα.

Internal and external focus in training

9) Συμφωνώ …

Economy of movement

10) Συμφωνώ …

CS in prevention of injury and therapeutic value

Lederman

”Therapist and trainers have been exalting the virtues of CS as an approach for improving sports performance [88], preventing injury and as the solution to lower back. No matter what the underlying cause for the complaint CS was going to save the day. However, these claims are not supported by clinical studies”

Όσο δεν μπορεί να αποδειχτεί επιστημονικά δεν μπορώ να παρά να συμφωνήσω. Προφανώς πολλά πράγματα επειδή δεν μπορούμε να αποδείξουμε ακόμα, με τα μέσα ή τον εφικτό επιστημονικό σχεδιασμό που διαθέτουμε δεν σημαίνει ότι αποκλείεται κάθε πιθανότητα να υπάρχουν. Ειδικά για θέματα που δεν έχει δοθεί ικανοποιητική απάντηση ακόμα.

Abdominal / stability exercise as prevention of back pain

11) Lederman

”In one study, asymptomatic subjects (n=402) were given back education or back education + abdominal strengthening exercise [89]. They were monitored for lower back pain for one year and number of back pain episode were recorded. No significant differences were found between the two groups. There was a curious aspect to this study, which is important to the strength issue in CS. This study was carried out on asymptomatic subjects who were identified as having weak abdominal muscles. Four hundred individuals with weak abdominal muscles and no back pain! Another large-scale study examined the influence of a core-strengthening program on low back pain (LBP) in collegiate athletes (n=257). In this study too, there were no
significant advantage of core strengthening in reducing LBP occurrence [90].”

Εδώ θα πω εξαρτάται από πολλές παραμέτρους του δείγματος και των χαρακτηριστικών των καθημερινών δραστηριοτήτων του. Είναι τόσες πολλές οι ανέξαρτητες μεταβλητές και οι δυσκολίες σε επίπεδο επιστημονικού σχεδιασμού, που πραγματικά είναι πολύ δύσκολο να καταλήξεις σε ασφαλή συμπεράσματα με σιγουριά.

Σκεψεις

Ένα υποκινητικό άτομο τους περισσότερους μήνες του χρόνου ξαφνικά διακατέχεται από ένστικτα πρωταθλητή της άρσης βαρών (εύκολο για άντρες). Γυμνάζεται χωρίς να ακολουθεί την πολυδιάστατη αρχή της προοδευτικότητας (φορτίο, τεχνική, ποσότητα, εύρος κίνησης σε ισχία ωμική ζώνη…).

Επαναλαμβάνει το παραπάνω επί σειρά ετών. Μεγαλώνει ηλικιακά και παράλληλα τυγχάνει η μηχανική αντοχή των ανατομικών δομών του να μην είναι και η καλύτερη. Το αποτέλεσμα δεν μπορεί να είναι καλό. Ακόμα και αν επιστημονικά δεν μπορείς να το αποδείξεις την παρούσα, πιστεύω ότι κανένας γυμναστής, φυσικοθεραπευτής ή γιατρός δεν θα ήθελε ένα πρόωρο και σε μεγαλύτερο βαθμό εκφυλισμό των ανατομικών δομών. Προσωπικά σίγουρα όχι.

Από την καμπούρα γιαγιά ή το άτομο με βαριά εγκεφαλική παράλυση δεν θα ζητηθεί να κάνουν ρίψεις μπάλας του μπειζμπολ, ελαιοχρωματισμούς σε οροφές και μια σειρά από άλλες δραστηριότητες που δεν μπορούν να υποστηριχτούν κινητικά από τις εμπλεκόμενες αρθρώσεις.

Συνήθως δεν πονάνε περισσότερο από τους άλλους.

Ναι.

Αλλά διάγουν μια ζωή κινητικά προσαρμοσμένη στις ανατομικές τους δομές.

CS a treatment for recurrent LBP and CLBP

12) Lederman

”At first glance, studies of CS exercise for the treatment of recurrent LBP look promising – significant improvements can be demonstrated when compared to other forms of therapy [91-94]. However an interesting trend emerges when CS exercise are compared to general exercise (Table 1). Both exercise approaches are demonstrated to be equally effective [82, 95-101]. Systematic reviews repeat this message [102].”

Συμφωνώ.

Δεν είναι πόσο δυνατός ή ανθεκτικός είναι ένας μυς. Για εμένα είναι πόσο αποδοτικά κινούν τα μέλη. Για να υπάρχει ποιοτική κίνηση πρώτα  πρέπει να υπάρχει συχνή και επαρκής εξάσκηση στην κίνηση.

”Indeed it is now recommended that patients should be encouraged to maintain their own preferred exercise regime or given exercise that they are more likely to enjoy.”

Σκέψεις

Ένα άτομο που κάνει δουλειά γραφείου και η αθλητική δραστηριότητα επιλογής του είναι το ποδήλατο. Ένα άτομο με μειωμένη κινητικότητα στην ωμική ζώνη αποφασίζει ότι θέλει να παίζει τένις, χειροσφαίριση…

Δυστυχώς ξέρω ότι εκεί συνήθως δεν γίνεται κανένας έλεγχος από τους ”συναδέλφους” μου στο τι και πόσο μπορούν οι αρχάριοι – νέοι ασκούμενοι.

”both be expensive and difficult to maintain” –  Κατανοώ το να μην σου αρέσουν οι ασκήσεις ”Cοre Stability” αλλά μην γινόμαστε και υπερβολικοί.

Potential damage with CS?

13) Εδώ ο Lederman κυριολεκτικά εκφράζει πρόσφατες ανησυχίες μου.

Η έρευνα του Andry Vleeming

Σε αυτή την έρευνα οι φανατικοί του εγκάρσιου κοιλιακού (Pilates – power house, Functional trainers…) πρέπει να φλέρταραν με εγκεφαλικό. Μπορεί ο εγκάρσιος κοιλιακός να ”στραγγαλλίζει” την σπονδυλική στήλη κατά την σύσπαση του. Χμμμ…. Ναι!

Αντί επιλόγου

Το τελευταίο καιρό είμαι μεταξύ φθοράς και αφθαρσίας. Εμπνέομαι από κάθε συναναστροφή με άτομα που εκτιμώ για τον ανήσυχο επιστημονικό συλλογισμό τους. Κώστα, σίγουρα είσαι ένας από αυτά τα λίγα άτομα. Όπως προανέφερα αυτό το άρθρο το είχα πάνω στην επιφάνεια εργασίας μου από τις 12.05 του 2016. Σήμερα ξεκίνησε σαν ανάγνωση και κατέληξε σαν ένα αυτοτελές άρθρο.

Σε ευχαριστώ για αυτή την ευκαιρία.

Πηγές: 

1) http://www.cpdo.net/Lederman_The_myth_of_core_stability.pdf

2) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3512280/

3) http://www.humankinetics.com/products/all-products/low-back-disorders-3rd-edition-with-web-resource

Εγγραφή